ICU的止血血栓檢測20200506

對進入ICU的病人,無論其病因是什么,hg8868注册app下载也不管屬于哪一系統的病變,病情的緊迫和兇險是必然的。作為最有可能的病理性反應之一,是DIC。因此,送入ICU的病人都有必要首先做一次DIC實驗室檢查。雖然DIC檢測項目并無嚴格的規定,每個醫院的檢測項目不盡相同,但大致可以包括APTT、PT、Fg、TT等血凝四項,外加PLT、FDP和DDimer三項DIC時的關鍵指標。然而,ICU中的病人與ICU本身一樣,有不同的種類。在不同ICU中的病人,有的因為病因診斷,有的因為療效判斷,有的因為疾病的轉歸,需要有針對性地做出對止血血栓檢測項目的適當選擇。

一一如何針對基本ICU病人選擇檢測項目?所謂基本ICU病人是指入住普通內科ICU(Medica1ICU、外科ICU(Surgica1ICU和呼吸科ICU(ReSpiratoryICU)的病人,按照美國急救醫學學會制定的原則,入住上述三種ICU的病人必須做APTT、D-二聚體定量、纖維蛋白原(C1auss法)含量、PT(INT)、血小板計數、血小板功能篩查、蛋白C和蛋白S活性篩查、活化蛋白C抵抗(APCR)、狼瘡因子(LA)篩查和相關凝血因子活性測定。

這些血栓止血項目的篩查目的是很明顯的:1.內科ICU主要針對嚴重感染引起的血小板減少出血,或蛋白C、蛋白S減少導致的廣泛微血管血栓,或者是感染性DIC;內科ICU還會對SLE病人出現的出血情況和血栓形成做出判斷;糖尿病酮癥昏迷和TTP/HUS綜合征也會因為出血和血栓形成的交替出現而值得普通內科ICU的重視。這些美國醫學會制定的原則,在中國大城市和地區性中心城市的內科ICU完全適用。

為代表的凝血因子缺陷一分別進行Fg(C1auss法)和FV:C、FVIII:C的檢測.當然懷疑DIC時必須進行DIC全套測定。若同時進行心臟瓣膜置換,則在防止手術本身出血外,還要以血小板過度激活的檢測來防止血栓性疾病的發生。此時可考慮進行TXB2(或其他TXA2穩定代謝產物),血小板GPIIb/IIIa表達和纖維蛋白單體(FM、TPP)的測定。對普通外科手術后的傷口滲血和可疑的內部縫合處出血則要首先考慮輕型VWD或因子XIII缺陷。因此VWF含量的直接測定(若無抗原含量缺乏,應加做多聚體分析)和FXIII篩查試驗是必須的。只是不能用出血時間或阿司匹林耐量試驗來替代VWF測定,而FXIII篩查試驗的陰性不能完全排除FXIII缺陷,必要時必須加做FXIIIAA。和FXIIIBB的含量測定。器官移植的止血血栓問題:首先是各類臟器移植前必須證實是否存在易栓癥和高凝狀態。若存在易栓癥必須積極預防血栓。因為易栓癥病人在移植后的靜脈血栓發生率會成倍增加。而這些都包含在美國醫學會公布的項目中,必要時還要加上PT20210及其FII:C檢測。在移植后,由于使用環孢素A(CSA)可導致血小板大量活化發生血栓性病變,因此移植后血小板功能檢測同樣重要。這種情況還在與血液腫瘤科應用CSA和耐藥轉化治療中。對于不同的臟器移植,血管內皮損傷是共同導致血栓的原因,因而血栓調節蛋白(TM)、組織因子水平(TF)、纖溶酶原活化抑制物(PAI)和VWF的檢測可以有選擇性地進行。對于腎肝移植,連續血小板計數是移植后一個月內所必須的,血小板計數的增加是移植成功的標志;肝移植后Fg、FII:C、FV:C、FIX:C和FX:C會明顯下降,但只要這些因子水平上升就是肝功能恢復的主要指標;造血干細胞移植后因FII:C、FV:C、FVII:C的下降而APTT、PT、TT會不同程度的上升,而這些指標的回復就是干細胞移植的良好轉歸。在現代復合性移植中,心、肺、胰腺、小腸及其兩種以上器官同時進行時,血栓止血變得更復雜。但基本上都以急性靜脈血栓為主,這部分病人除了上述檢測外,還要加強TAT、TPA/PAI比例,血小板活化指標和FDP、DDimer的檢測。

一一_如何針對特殊ICU病人選擇檢測項目?這里的特殊ICU病人是指進入心臟科ICU(CardiacICU,CCU)、神經科ICU(Neuro1ogica1ICU)和創傷/灼傷科ICU(Trauma/BurnICU)的病例。其標準栓止血檢測與普通ICU類似,但在不同的部門又有其特殊性。

1.CCU病人以血栓性疾病為主,大致包括缺血性心臟病(IHD)或者叫冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD),或者現在統稱為急性冠脈綜合征(ACS)中的各類病變。因而,CCU的檢測涉及到病因問題的血栓形成項目,涉及到疾病轉歸的血栓栓塞發展項目和涉及溶栓、介入治療的出血和再栓塞預防項目。CCU的專門檢測及其價值包括:(1)判斷是否發生急性心肌梗死(AMI)或不穩定型心絞痛(UAP),可見血栓前體蛋白(TTP)和凝血酶原片段1和2(F1+2)成倍增加或伴隨FDP和DDimer的成倍增加,并且可持續至急性心肌梗死后6周。(2)判斷粥樣斑塊破裂的可能,通常AMI和UAP或者目前認為急性冠脈綜合征都是粥樣斑塊破裂基礎上誘發的血栓栓塞問題,只是其中有些可以不完成閉塞冠脈,有些是閉塞后又再通。因此,有冠心病史的人或動脈粥樣硬化者,隨訪中注意斑塊破裂與否非常重要,常用的血栓止血指標有VWF、FVII:C和血栓調節蛋白(TM)。這些指標單獨增高是斑塊增大,反復潰瘍修復的信號,同時增高則是斑塊破裂的信號。(3)判斷體內是否存在誘發斑塊破裂的因素,這里與血栓指標關系最密切的是纖溶酶原激活抑制物和纖維蛋白原。纖維蛋白原(Fg)含量增高和Α、Β鏈的特殊多態性,纖溶酶原激活抑制物(PAI)活性增高都是重要觸發斑塊破裂的因素,在CCU中都要給予特別關注,提高降纖治療水平。(4)判斷再栓可能性和溶栓療效,對已開始溶栓的病人FDP、DDimer第一步需達到參考值的3倍以上,若VWF、FVII:C、Fg和PAI等ACS不利因素繼續存在,可將DDimer水平提高到參考值的10倍。在72小時內完成的溶栓抗凝治療,或介入治療,都必須注意再栓的可能性,應對血小板功能和TPA/PAI-1值等做出監測。在具代表性的Fg、FVIII:C、VWF下降的同時,血小板功能篩查試驗應下降,TPA/PAI-1比值要上升,若持續的抗血小板藥物使用下,血小板功能測試不能達到要求,可考慮做TXA2代謝物的測定,如TXB2或11-DH-TXB2。有條件的也可以做血小板表面GPIIb/IIIa的表達。或者選擇花生四烯酸、膠原和腎上腺素對血小板做誘聚試驗,以判斷是否存在阿司匹林抵抗(膠原和腎上腺素有部分聚集抑制,而花生四烯酸基本無聚集抑制)。有阿司匹林抵抗、TPA/PAI-1比值下降或上述凝血因子活性不下降、TXB2增高的,再栓的機會可超過對照值3倍以上;若同時出現DDimer再次通過參考值3倍,則已發生再栓。

2.神經科ICU是現代ICU中最后分列出來的一個部門,按照接受病人的條件看,80%以上是腦血管以外的病人,不管是出血性病變還是血栓性病變,都與血管的粥樣硬化、血栓形成疾病、血管變性痙攣相關。而這些病理生理改變在血栓止血檢測中都能有所提示。

對懷疑腦卒中的病人,進入神經科ICU后,應該完成APTT/ACT、PT、TT、PLT的首輪檢測,其目的不在于診斷,確定腦卒中類型,而為日后可能發展的溶栓抗凝治療留下自身對照。而判斷腦卒中類型以及提供治療依據可分為四個方面進行:(1)內皮損傷型以TXA2與PGI2失衡為主,表現為TXB2的增高,達到100ng/L以上,其次為TM增高100ug/L和內皮素-1(ET-1)增高50ug/L以上。(2)血小板功能亢進型,血小板GPIIb/IIIa高表達和Β-TG/PF4的同步升高(超過參考值的3倍)。(3)凝血和抗凝蛋白型,FVII:C和FII:C的明顯增高(150%),AT和PC活性下降到參考值的60%以下。纖溶活性異常型,DDimer成倍增加同時的TPA/PAI-1比值下降。

對短暫性腦缺血發作(TIA)和腦血管支架放置后的病人,前者要嚴格做好PT(INR)檢測,根據不同的類型,將INR維持在2~3.5做3~6周、3~6個月、12個月和持續預防;對后者,除INR的2~2.5持續維持外,還需用阿司匹林或其他抗血小板藥物維持,因此血小板功能檢測或血小板聚集試驗是必不可少的。

3.創傷/灼傷科ICU病人中,感染、休克是主要的,但感染休克都可以導致血栓性病變。其中纖溶應激反應,大量消耗纖溶酶原后的纖溶下降、內皮廣泛受損、組織損傷組織因子入血和炎性介質導致的血小板活化等是最重要的血栓病變因素。而感染的微血管血栓形成是DIC的早期表現。因此,在創傷/灼傷科ICU的病人,要嚴密觀察的血栓止血指標包括:(1)各自醫院所設的DIC全套檢測項目,可適當增加目前DIC檢測的項目,如TAT等。(2)纖溶活化的狀態的評估,纖溶酶原含量與活性(PLG)、FDP、DDimer是否存在說明纖溶活性快速上升,急劇下降的情況。(3)TM水平成倍增加和PAI的增高。(4)TXB2增加同時的血小板消耗。

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